La disfunzione erettile

La disfunzione erettile (DE) è una condizione caratterizzata dalla persistente o ricorrente difficoltà a raggiungere o mantenere un’erezione adeguata a consentire un’attività sessuale soddisfacente.

È uno dei disturbi sessuali maschili più frequenti e la sua prevalenza aumenta con l’età. Tuttavia, la disfunzione erettile non deve essere considerata una conseguenza inevitabile dell’invecchiamento.

Nella maggior parte dei casi è possibile identificare uno o più fattori responsabili e impostare un trattamento efficace.

Ancora più importante, la DE può rappresentare il primo segnale di alcune condizioni sistemiche, in particolare malattia cardiovascolare, diabete e sindrome metabolica. Per questo motivo una difficoltà erettile persistente merita una valutazione medica e non dovrebbe essere affrontata esclusivamente come un problema sessuale.

Come funziona l’erezione?

L’erezione è il risultato di un complesso meccanismo neurovascolare.

In presenza di stimolazione sessuale, il sistema nervoso determina il rilascio di mediatori che favoriscono il rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi. Ne consegue un aumento del flusso sanguigno all’interno del pene e la compressione del sistema venoso di deflusso, meccanismo fondamentale per il mantenimento della rigidità.

Perché questo processo avvenga correttamente devono quindi funzionare in modo coordinato:

• sistema nervoso centrale e periferico;

• arterie e microcircolo penieno;

• corpi cavernosi;

• sistema venoso;

• equilibrio ormonale;

• componente psicologica e relazionale.

Una alterazione di uno o più di questi meccanismi può determinare una disfunzione erettile.

Quali sono le cause della disfunzione erettile?

La DE è spesso multifattoriale. Nello stesso paziente possono coesistere componenti vascolari, metaboliche, farmacologiche, neurologiche e psicologiche.

Disfunzione erettile e fattori cardiovascolari

Una delle cause più importanti è rappresentata dal danno vascolare.

I principali fattori di rischio sono:

• ipertensione arteriosa;

• diabete mellito;

• ipercolesterolemia;

• obesità;

• fumo di sigaretta;

• sedentarietà;

• malattia cardiovascolare;

• sindrome metabolica.

Il pene può essere considerato, in questo senso, un importante distretto sentinella della salute vascolare.

Le arterie peniene hanno infatti un calibro relativamente piccolo e possono manifestare alterazioni della funzione endoteliale e dell’aterosclerosi prima che la malattia cardiovascolare diventi clinicamente evidente.

Per questo motivo, soprattutto nell’uomo giovane con una nuova comparsa di DE, è importante non limitarsi alla prescrizione di un farmaco per l’erezione, ma valutare anche il profilo cardiovascolare e metabolico.

Cause ormonali

Il testosterone svolge un ruolo importante nella funzione sessuale, soprattutto per quanto riguarda il desiderio sessuale.

Un deficit androgenico può associarsi a riduzione della libido e può contribuire alla disfunzione erettile.

Tuttavia, non ogni disfunzione erettile è causata da un basso livello di testosterone. La valutazione ormonale deve essere effettuata quando clinicamente indicata e, in caso di valori ridotti, generalmente confermata con un secondo dosaggio mattutino prima di formulare una diagnosi di ipogonadismo.

Farmaci, alcol e fumo

Alcuni farmaci possono interferire con la funzione sessuale. Tra questi rientrano, a seconda della situazione clinica, alcuni antipertensivi, antidepressivi e altri medicinali che possono modificare la funzione erettile o la libido.

Anche il fumo rappresenta un importante fattore di rischio, poiché determina un danno progressivo dell’endotelio vascolare.

Il consumo eccessivo di alcol può inoltre compromettere sia i meccanismi vascolari sia quelli neurologici coinvolti nell’erezione.

Una componente psicologica può essere presente?

Sì.

Ansia da prestazione, stress, depressione, problematiche relazionali e precedenti esperienze sessuali negative possono determinare o aggravare la DE.

Un elemento caratteristico delle forme prevalentemente psicogene può essere la presenza di erezione durante la masturbazione o al risveglio, associata a difficoltà che compaiono soprattutto durante il rapporto con la partner.

Questi elementi, tuttavia, non sono sufficienti da soli per stabilire la causa della DE.

È inoltre molto frequente una componente mista: una iniziale difficoltà organica può generare ansia da prestazione, che a sua volta peggiora ulteriormente la funzione erettile.

Come si diagnostica la disfunzione erettile?

La diagnosi è principalmente clinica.

La visita urologica-andrologica permette di ricostruire la storia del disturbo e di identificare i principali fattori di rischio.

È importante comprendere:

• quando è comparso il problema;

• se l’esordio è stato improvviso o progressivo;

• se la difficoltà riguarda il raggiungimento o il mantenimento dell’erezione;

• quale sia il grado di rigidità ottenuto;

• se siano presenti erezioni spontanee o mattutine;

• se il desiderio sessuale sia conservato;

• quali farmaci vengano assunti;

• quali siano le eventuali patologie cardiovascolari, metaboliche o neurologiche;

• se siano presenti alterazioni dell’eiaculazione o dell’orgasmo.

Può essere utile utilizzare questionari validati, come l’International Index of Erectile Function (IIEF), per quantificare la gravità del disturbo e monitorare la risposta al trattamento.

Quali esami sono necessari?

Non tutti i pazienti necessitano degli stessi accertamenti.

Gli esami vengono scelti sulla base della storia clinica e dell’esame obiettivo.

Tra gli esami ematici possono essere indicati:

• glicemia e/o emoglobina glicata;

• profilo lipidico;

• testosterone totale, preferibilmente con prelievo mattutino;

• ulteriori esami ormonali o metabolici quando indicati.

In alcuni casi è indicato l’ecocolordoppler penieno dinamico.

Si tratta di un esame ecografico che permette di studiare la risposta vascolare del pene dopo la somministrazione di un farmaco vasoattivo. Consente di valutare principalmente il flusso arterioso e i meccanismi coinvolti nel deflusso venoso.

Non è un esame necessario in tutti i pazienti con DE, ma può fornire informazioni preziose nei casi selezionati, soprattutto quando la risposta ai trattamenti non è quella attesa o quando è necessario definire meglio il meccanismo della disfunzione.

La disfunzione erettile si può curare?

Nella maggior parte dei casi è possibile ottenere un significativo miglioramento della funzione erettile.

Il trattamento deve essere personalizzato e, quando possibile, dovrebbe intervenire anche sui fattori di rischio modificabili.

1. Stile di vita

Attività fisica regolare, riduzione del peso corporeo in caso di sovrappeso o obesità, abolizione del fumo, moderazione dell’alcol e controllo di pressione arteriosa, glicemia e colesterolo sono interventi importanti non soltanto per la funzione erettile, ma per la salute generale dell’uomo.

In alcuni pazienti il miglioramento dello stile di vita può determinare un significativo recupero della funzione erettile.

2. Farmaci inibitori della PDE5

I farmaci inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5-inibitori) rappresentano il trattamento farmacologico di prima linea nella maggior parte dei pazienti.

Tra i principi attivi disponibili vi sono:

• sildenafil;

• tadalafil;

• vardenafil;

• avanafil.

Questi farmaci non determinano un’erezione automatica. Potenziano la risposta fisiologica alla stimolazione sessuale favorendo il mantenimento dell’erezione.

La scelta del farmaco e dello schema terapeutico deve essere individualizzata.

È fondamentale ricordare che i PDE5-inibitori sono controindicati in associazione ai nitrati, poiché la combinazione può provocare una significativa ipotensione.

Una mancata risposta al primo tentativo non significa necessariamente che il farmaco sia inefficace: dose, modalità e momento di assunzione, stimolazione sessuale e aspettative del paziente possono influenzare il risultato. In caso di inefficacia è quindi opportuno rivalutare la terapia con il medico prima di considerarla fallita.

3. Terapia intracavernosa

Nei pazienti che non rispondono adeguatamente ai farmaci orali, che non li tollerano o nei quali sono controindicati, può essere proposta la terapia intracavernosa.

Il farmaco vasoattivo viene somministrato direttamente nei corpi cavernosi attraverso una piccola iniezione.

La terapia può essere molto efficace anche nei pazienti con DE di origine vascolare o neurogena e rappresenta inoltre una delle opzioni utilizzate nella riabilitazione sessuale dopo determinati interventi urologici.

È necessario un adeguato addestramento da parte dello specialista, anche per ridurre il rischio di complicanze come erezioni prolungate o priapismo.

4. Vacuum device

I dispositivi a pressione negativa consentono di ottenere un’erezione attraverso l’aumento del flusso sanguigno all’interno dei corpi cavernosi.

Possono essere utilizzati in pazienti selezionati, anche nell’ambito della riabilitazione della funzione erettile.

5. Protesi peniena

Quando le altre terapie risultano inefficaci, non tollerate o non accettate, una possibilità è rappresentata dall’impianto di una protesi peniena.

Le moderne protesi idrauliche consentono di ottenere un’erezione mediante un sistema completamente impiantato all’interno del corpo e controllato dal paziente.

È una soluzione chirurgica definitiva, con elevati livelli di soddisfazione nei pazienti adeguatamente selezionati e informati.

La disfunzione erettile dopo prostatectomia radicale

Un capitolo particolare riguarda gli uomini sottoposti a prostatectomia radicale per carcinoma della prostata.

Durante l’intervento, quando la situazione oncologica lo consente, è possibile eseguire una tecnica di preservazione dei fasci neurovascolari (“nerve-sparing”).

Nonostante ciò, una riduzione della funzione erettile dopo l’intervento è frequente.

Il recupero dipende da numerosi fattori:

• età del paziente;

• funzione erettile prima dell’intervento;

• presenza di diabete, ipertensione e altre comorbidità;

• qualità della preservazione neurovascolare;

• tecnica chirurgica;

• eventuali trattamenti oncologici associati.

Il recupero può essere progressivo e richiedere diversi mesi o, in alcuni casi, anche più tempo.

Per questo motivo è importante discutere della funzione sessuale già prima dell’intervento e, quando indicato, impostare precocemente un programma di riabilitazione sessuale.

Onde d’urto e altre terapie “innovative”

Negli ultimi anni sono state proposte diverse terapie per la disfunzione erettile, tra cui le onde d’urto a bassa intensità (Li-ESWT).

Si tratta di un trattamento di interesse soprattutto nelle forme di DE a componente vascolare, con l’obiettivo di ottenere un miglioramento della funzione endoteliale e della vascolarizzazione peniena.

Tuttavia, il paziente deve essere correttamente informato sul fatto che le evidenze scientifiche non sono sovrapponibili a quelle disponibili per i trattamenti consolidati e che la selezione dei pazienti è fondamentale.

Lo stesso principio vale per numerosi prodotti commercializzati come “rigenerativi”, integratori o trattamenti miracolosi: non tutto ciò che viene proposto online come cura della disfunzione erettile ha un’efficacia scientificamente dimostrata.

Quando rivolgersi all’urologo?

È consigliabile effettuare una valutazione specialistica quando la difficoltà erettile:

• si ripete con una certa frequenza;

• persiste per diverse settimane o mesi;

• compare improvvisamente senza una causa evidente;

• si associa a riduzione della libido;

• compare in un uomo giovane;

• si associa a diabete, ipertensione, obesità o altri fattori di rischio cardiovascolare;

• compare dopo un intervento chirurgico pelvico;

• determina disagio personale o nella relazione di coppia.

Non è necessario aspettare che il problema diventi grave.

In conclusione

La disfunzione erettile è un problema frequente, trattabile e clinicamente importante.

Non dovrebbe essere considerata esclusivamente una difficoltà legata alla vita sessuale: in alcuni uomini può rappresentare il primo segnale di una condizione cardiovascolare o metabolica ancora non diagnosticata.

Una corretta valutazione urologica-andrologica consente di individuare le possibili cause, identificare i fattori di rischio modificabili e scegliere il trattamento più appropriato.

Dai farmaci orali alla terapia intracavernosa, dai dispositivi vacuum fino alla protesi peniena nei casi più complessi, oggi esistono diverse strategie terapeutiche.

Parlare del problema con un urologo è il primo passo per comprenderne la causa e individuare la soluzione più adatta.